Кортизон: помогающий "демон"

13-е марта 2018-го года

Для врачей тяжело достигнуть взаимопонимания с пациентами в приеме препаратов кортизона. Список побочных действий кажется бесконечным и звучит угрожающе. Это вызывает неуверенность. На что следует обращать внимание при назначении этого препарата и когда польза превышает вред?

В случае глюкокортикоидов наивысшим приоритетом является нахождение минимально возможной дозы. „ Каждый миллиграмм глюкокортикоидов, который помогает контролировать болезнь, это хороший миллиграмм. Каждый миллиграмм, который можно отменить без потери контроля над картиной заболевания, это еще лучший миллиграмм“, - говорит профессор Frank Buttgereit. Он является ведущим старшим врачом и заместителем директора медицинской клиники ревматологии и иммунологии в Charité Берлина.

Кортизон, стероид из группы глюкокортикоидов, является важным этапом развития лекарственных средств. Он кажется всемогущим и часто вступает в игру, когда уже больше ничего не помогает. Соответственно этому формы его приема многочисленны. Действующее вещество может поступать в организм в качестве назального спрея, кремов, глазных капель, свечей, таблеток или инъекций. Однако у кортизона плохая слава, которая идет еще с начала использования этого препарата.

На основании своей способности, приносить стойкое облегчение больным ревматизмом сразу после выхода на рынок кортизон использовался как чудо-лекарство при всех воспалительных заболеваниях. В то время лекарство принималось в больших дозах в инъекциях и таблетках, мази накладывались на большие площади и применялись повязки с препаратом. Это усиливало, как соответствующие системные действия, так и пугающие побочные эффекты.

Между риском и пользой

Для оптимизации приема кортизона были разработаны препараты большей действенности, например, терапевтическое действие преднизолона в четыре раза и дексаметазона в 30 раз сильнее кортизола (гормона из группы глюкокортикоидов, предшественником которого в организме является кортизон). Однако, надежда на меньшие побочные действия новых препаратов не сбылась, было снижено только действие на солевой и водный баланс организма. В противоположность к этому значительный прогресс был достигнут в схеме дозировки, времени, в виде приема и в контроле лечения. Так, например, ранее препараты кортизона вводились путем инъекций в мышцы – сейчас это врачебная ошибка, так как это может привести к длительному, неконтролируемому повышению концентрации препарата в крови.

До сих пор не существует единых международных определений по дозировкам и продолжительности действия препаратов кортизона, так как отсутствуют большие исследования, основанные на доказательности. Так в настоящий момент девизом при лечении глюкокортикоидами является: „При лечении глюкокортикоидами выбирай минимальные дозу и продолжительность лечения“.

Глюкокортикоиды следует принимать с осторожностью

На что следует обращать внимание при назначении глюкокортикоидов? Настоящая аллергия против глюкокортикоидов очень редко выступает в качестве абсолютного противопоказания для приема препарата. Чаще возникают относительные противопоказания, на которые следует обращать внимание: острые бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, туберкулез, тяжелая форма остеопороза, психозы, вызванные глюкокортикоидами, трудно контролируемая глаукома, острые язвы желудка и кишечника, как и недостаточная защита прививками.

Фармакокинетика может индивидуально изменяться у людей с выраженным ожирением, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, а также с заболеваниями печени и почек. В этой ситуации биодоступность глюкокортикоидов может, как повышаться, так и снижаться, и в связи с этим приводить или к меньшей действенности или к более сильным побочным действиям. Также следует учитывать и взаимодействия с другими медикаментами, особенно при одновременно приеме модуляторов системы цитохрома-P450 (CYP450).

Каждое снижение дозы глюкокортикоидов должно проводиться медленно и с осторожностью, так как посредством приема внешнего препарата осуществляется торможение гипоталамо-гипофизарно-корковонадпочечниковой оси. Резкая отмена препарата может иметь жизнеопасные последствия, о чем пациенты должны быть подробно проинформированы. Инструкция по неотложной помощи, в которой также указано длительное лечение кортизоном, дает ценные указания для служб спасения.

Важнейшее побочное действие: остеопороз

Подробный обзор побочных действий глюкокортикоидов дают Avrom Caplan и коллеги в их докладе из четырех частей „Профилактика и лечение побочных эффектов, вызванных глюкокортикоидами: всеохватывающий обзор“. Во время длительной терапии глюкокортикоидами даже при низких дозах, прежде всего в начальной фазе, возникает снижение минеральной плотности костей. Риск переломов, прежде всего, позвоночного столба и бедренных костей в первые три месяца повышается на 75 % и постепенно снижается в течение приблизительно одного года. Особенно подвержены этим осложнениям престарелые пациенты, женщины в менопаузе и пациенты с наследственной склонностью к переломам. По-другому в отношении постоянного приема ведет себя кумулятивная доза меньше одного грамма преднизона (соотв. эквивалента) в год при пульстерапии, которая не действует так негативно.

Профессор, доктор Stefan Rehart, главный врач больницы Agaplesion Markus во Франкфурте на Майне, рекомендует больным ревматизмом уже при сообщении диагноза проводить разъяснение в отношении остеопороза. Он говорит: „С самого начала нам нужна защита костей.“

Прием кальция и витамина Д, занятие спортом и физическая активность на свежем воздухе противодействуют снижению минеральной плотности костей. Особенно рекомендуется отказ от курения и употребления алкоголя. Для лиц, которые вероятно будут принимать глюкокортикоиды более трех месяцев, перед началом лечения целесообразно измерение минеральной плотности костей. У пациентов с высоким риском остеопороза или остеопении следует провести профилактику бисфосфонатами и регулярно измерять минеральную плотность костей.

При длительном лечении высокими дозами может возникнуть остеонекроз. Боли в бедрах, коленях или плечах должны при необходимости стать причиной проведения МРТ.

Делает ли кортизон вялым и толстым?

Buttgereit установил, что для пациентов с косметическими симптомами синдрома Кушинга эти явления могут быть очень удручающими. Хотя эти симптомы, по сравнению с другими, являются безопасными, страхи и оценки пациентов следует воспринимать серьезно. Согласно исследованию проявления побочных эффектов при оральном приеме кортизона (> 5 мг преднизолона в день более одного месяца) 64 % всех пациентов страдают, как минимум, от одного, и 41 % от двух и более побочных действий. В этом исследовании увеличение массы тела отмечалось у 45 % пациентов и стало самым частым наблюдаемым нежелательным явлением этого лекарства. Этот эффект регрессирует с отменой лекарства, однако для всех пациентов, принимающих глюкокортикоиды, рекомендуется здоровый образ жизни для противодействия увеличению веса, повышению артериального давления, гиперлипидемии и сердечно-сосудистых осложнений.

Часто глюкокортикоиды приводят к повышению глюкозы в крови натощак, а после приема пищи – к гипергликемии. Особенно у пожилых людей и пациентов с повышенным индексом массы тела эти препараты могут вызвать диабет или же ухудшить существующее заболевание, что требует хорошего мониторинга содержания глюкозы в крови.

Что бьет по желудку пациентов

Сами по себе глюкокортикоиды не вызывают желудочно-кишечных побочных действий. Однако, в сочетании с другими медикаментами могут возникнуть язвы желудка или желудочно-кишечные кровотечения. В этой связи особенно следует упомянуть нестероидные антиревматические препараты (NSAR). Если же не удается избежать приема такой комбинации препаратов, необходимо назначить прием ингибиторов протонной помпы, как и при значительном употреблении табака, алкоголя или у пациентов с уже существующей язвой.

Подверженность инфекциям и прививки

Глюкокортикоиды поражают обе ветви иммунной защиты. Ввиду этого, в целом существует повышенный риск вирусной, бактериальной и грибковой инфекций. Перед началом длительной терапии глюкокортикоидами следует проверить прививочный статус этих пациентов и при возможности восстановить их полную защиту. Живые прививочные материалы еще можно вводить за 2-4 недели перед началом подавления иммунитета. Однако во время лечения глюкокортикоидами эти препараты противопоказаны, и не рекомендуются даже контакты с лицами, которые прививались живыми материалами. При применении дезактивированных прививочных материалов следует принять во внимание, что пациенты, принимающие кортизон, возможно, не покажут достаточного иммунного ответа на прививку.

Другие побочные действия, которые могут проявиться

В зависимости от дозы и длительности терапии кортизоном существует повышенный риск развития катаракты и глаукомы. Поэтому необходимо проводить предварительное и регулярные обследования во время лечения.

Также при приеме глюкокортикоидов может возникнуть мышечная слабость, прежде всего, проксимальных отделов нижних и верхних конечностей. При этом диагноз ставится исключительно клинически, лабораторные данные и электромиография чаще всего без патологических изменений. При острожном снижении дозы, как правило, симптомы регрессируют.

В течение дней и недель после начала лечения глюкокортикоидами могут возникнуть зависимые от дозы психиатрические явления, например, колебания настроения, чувство страха, депрессии, панические атаки, психозы, проблемы с памятью, членовредительство вплоть до угрозы суицида. Поэтому все пациенты перед началом лечения должны быть опрошены на предмет нейропсихиатрических проблем в анамнезе. Полезно вовлечение в процесс лечения близких людей и членов семьи. При нарушениях сна доза должна по возможности быть снижена и приниматься только по утрам. Если появятся тяжелые симптомы, будет необходим мониторинг со стороны специалистов и уменьшение суточной дозы.

Какие особенности у детей?

В педиатрии глюкокортикоиды часто используются для лечения сенной лихорадки, астмы и нейродермита. Так как препарат тормозит образование костной ткани и изменяет выделение и действие факторов роста, возможно возникновение остеопении и торможение роста. Как правило, рост замедляется приблизительно на один сантиметр, поэтому связанное с этим беспокойство родителей не может служить основанием для отказа от терапии.

У детей, даже при отсутствии типичных факторов риска, может возникнуть индуцированный стероидами диабет, поэтому при его первых признаках требуется повышенное внимание.

Также и отмена терапии кортизоном у детей должна производиться очень осторожно, так как при дозах, превышающих физиологические, часто уже в течение двух недель может развиться недостаточность надпочечников.

Итог

При астме, хронических воспалительных заболеваниях кишечника и других кожных заболеваниях подходящей формой лечения является локальная терапия дозируемыми аэрозолями, свечами или мазями. Некоторые препараты, такие как Budesonid, распадаются прямо на месте применения, поэтому при их приеме не следует опасаться побочных действий.

При системной длительной терапии глюкокортикоидом Prednison в дозировке до 7,5 мг в сутки часто польза превышает риски. В среднем диапазоне доз, следует принимать индивидуальное решение в отношении каждого пациента при увеличении побочных действий, приносит ли лечение заданной дозой больше пользы или побочных действий.