Ранний опыт и прогноз во время экстренного реагирования

20 февраля 2020, пациент 30-летнего возраста поступил в отделение интенсивной терапии (ОИТ) в больницу CODOGNO (Лоди, Ломбардия, Италия), где анализ показал наличие тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-коронавирус-2 ), вируса, вызывающего коронавирусную болезнь 2019 года (COVID-19). Изначально ему диагностировали обычную пневмонию, и он не считался подверженным риску инфекции COVID-19, но болезнь не поддавалась лечению. 

О результатах анализа немедленно сообщили в систему здравоохранения Ломбардии и правительственные учреждения. В течение следующих 24 часов число зарегистрированных случаев заражения увеличилось до 36. Эта ситуация привлекла серьёзное внимание по нескольким причинам: пациент («пациент 1») был здоров и молод; менее чем за 24 часа было выявлено 36 дополнительных случаев без связи с «пациентом 1» или ранее выявленными заражениями в стране; на тот момент невозможно было с уверенностью определить источник передачи «пациенту 1»; и, поскольку «пациент 1» находился в отделении интенсивной терапии, и ко второму дню уже было 36 случаев, существует вероятность того, что имеется группа ещё не выявленных заражённых неизвестной величины.

21 февраля правительство Ломбардии и местные органы здравоохранения сформировали чрезвычайную группу ICU COVID-19 для реагирования на вспышку. Приводится сводная информация о противостоянии группы заражениям в Ломбардии и прогнозе предполагаемого спроса на места в отделениях интенсивной терапии на ближайшее время (прогнозируется до 20 марта 2020 г.).

Расстановка приоритетов и первоначального реагирования

В Ломбардии общая вместимость отделения интенсивной терапии составляла приблизительно 720 коек (2,9% от общего числа больничных коек в 74 больницах); Эти отделения интенсивной терапии обычно занимают 85-90% в зимние месяцы.

Миссия группы ICU COVID-19 в Ломбардии состояла в том, чтобы координировать готовность предоставления критической помощи больным. Были определены два главных приоритета: увеличение мощностей отделения интенсивной терапии и реализация мер по размещению пациентов. 

Увеличение импульсной мощности ICU

Признание того, что эта вспышка, вероятно, произошла через распространение среди населения, предполагает, что большое количество пациентов с COVID-19-позитивными факторами уже находилось в регионе. Этот прогноз подтвердился в последующие дни. Исходя из предположения о том, что вторичная передача уже имеет место быть, и даже с учетом мер по сдерживанию, которые устанавливаются органами здравоохранения, предполагалось, что произойдет много новых случаев COVID-19, возможно, у сотен или тысяч людей. Таким образом, при условии 5%-ной частоты госпитализации ICU, было бы невозможно разместить всех критически больных коронавирусом пациентов на отдельной локации. Было решено объединить пациентов в 15 центральных больницах, выбранных потому, что они либо имели опыт в области инфекционных заболеваний, либо входили в сеть венозной ЭКМО-респираторной недостаточности (RESPIRA). 

В этих больницах было предложено сделать следующее.

1. Создать когорты ICU для пациентов с COVID-19 (области, отделенные от остальной части коек ICU, чтобы минимизировать риск внутрибольничной передачи).
2. Организовать специальную зону, где пациенты могут получать искусственную вентиляцию легких, в каждой больнице для поддержки критически больных пациентов с подозрением на инфекцию COVID-19 в ожидании окончательных результатов анализов.
3. Установить местные протоколы для распределения пациентов с респираторными симптомами. Согласно им быстро провести диагностику, и, в зависимости от диагноза, поместить в конкретную группу. 
4. Обеспечить наличие адекватных средств индивидуальной защиты (СИЗ) для медицинского персонала, а также надлежащей подготовки всех работников, подверженных риску заражения.
5. Сообщите о каждом положительном или подозреваемом критически больном пациенте с COVID-19 в региональный координационный центр.

Кроме того, для быстрого предоставления койко-мест в отделениях интенсивной терапии и свободного медицинского персонала были отменены неоперационные процедуры, и в течение следующих 10 дней были предоставлены и укомплектованы еще 200 койко-мест. Всего за первые 18 дней группа обеспечила больницы 482 койками, готовыми для пациентов.

Меры сдерживания

Местные органы здравоохранения установили строгие меры сдерживания путем карантина нескольких городов в попытке замедлить передачу вируса. На второй неделе появились другие группы реагирования. В течение этого времени сеть отделения интенсивной терапии рекомендовала правительству усилить меры общественного здравоохранения в отношении карантина и самоизоляции, для локализации вируса.

Прием в ICU в течение первых 2-х недель

С 1-го по 14-й день наблюдалось немедленное резкое увеличение числа случаев госпитализации. Это увеличение было стабильным и постоянным. Публично доступные данные указывают на то, что госпитализация в ОИТ (n = 556) представляла 16% всех пациентов (n = 3420), которые имели положительный анализ на наличие COVID-19 в организме. По состоянию на 7 марта общее количество пациентов с COVID-19, занимающих место в отделении интенсивной терапии (n = 359), представляет 16% госпитализированных в настоящее время пациентов с COVID-19 (n = 2217). Все пациенты с тяжелым заболеванием были госпитализированы по причине гипоксической дыхательной недостаточности в специализированные отделения интенсивной терапии COVID-19.

Импульсная емкость ICU

В течение 48 часов группы ICU были сформированы в 15 центральных больницах со 130-ю койками для больных COVID-19. К 7 марта общее количество выделенных койко-мест COVID-19 составляло 482 (около 60% от общей вместимости койко-места ICU), распределенных между 55 больницами. По состоянию на 8 марта критически больные пациенты (первоначально пациенты с отрицательным значением COVID-19) были переведены в отделения интенсивной терапии за пределами региона через национальное координирующее отделение неотложной помощи.

Прогнозирование ситуации в отделениях интенсивной терапии на следующие 2 недели

В течение первых 3 дней вспышки, начиная с 22 февраля, количество случаев реанимации в отделении интенсивной терапии было 11, 15 и 20 в группе ICU COVID-19 в Ломбардии. Прием в отделениях интенсивной терапии постоянно увеличивался в течение первых 2 недель. По состоянию на 7 марта, когда 556 COVID-19-положительных пациентов были госпитализированы в больницы в течение предыдущих 15 дней, были созданы линейные и экспоненциальные модели для оценки дальнейшего спроса на ОИТ.

Линейная модель проказывает, что к 20 марта 2020 года может произойти приблизительно 869 случаев госпитализации в ОИТ, в то время как согласно экспоненциальной модели к этому времени может произойти приблизительно 14 542 случая госпитализации. Несмотря на то, что эти прогнозы являются гипотетическими и предполагают различные погрешности, любое существенное увеличение числа критически больных пациентов быстро превысит общую вместимость отделения интенсивной терапии, даже без учета других критических состояний, таких как травмы, инсульт и другие неотложные ситуации.

На практике система здравоохранения не может выдержать неконтролируемую вспышку, и более строгие меры сдерживания в настоящее время являются единственным реальным вариантом, позволяющим избежать полного краха системы ОИТ. По этой причине в течение последних 2 недель медики постоянно консультировали власти для усиления мер по локализации.

Насколько нам известно, это первый отчет о последствиях вспышки COVID-19 для потенциала интенсивной терапии за пределами Китая. Несмотря на оперативную реакцию местной и региональной сети ОРИТ, органов здравоохранения и правительства на попытки локализовать первоначальный кластер заражённых, рост числа пациентов, нуждающихся в госпитализации, был огромным. Доля госпитализации в отделениях интенсивной терапии составляет 12% от общего числа положительных случаев и 16% всех госпитализированных пациентов. Этот показатель выше, чем в Китае, где только 5% пациентов с положительным результатом на COVID-19 нуждались в госпитализации в ОИТ. Этому могут быть разные объяснения. Возможно, что критерии для приема в ОРИТ были разными в зависимости от страны, но это кажется маловероятным. Другое объяснение состоит в различиях между гражданами разных стран, таких как раса, возраст и наличие сопутствующих. 

8 и 9 марта началось планирование следующих действий по противостоянию вирусу, дальнейшее повышение пропускной способности отделения интенсивной терапии и усиление мер, касающихся карантина, а также обсуждение того, что можно было бы сделать по-другому и каких ошибок избежать.

Во-первых, лабораторные возможности для тестирования на SARS-CoV-2 должны были быть немедленно увеличены. Лабораторная мощность износилась очень рано. Это может добавить дополнительную нагрузку на систему и повлиять на способность поставить точный диагноз и правильно распределить пациентов.

Во-вторых, параллельно с увеличением пропускной способности отделения интенсивной терапии огромное внимание важно уделять мероприятиям по сдерживанию распространения вируса. В первый день кризиса было невозможно предсказать скорость и степень заражения. Важно отметить, что прогнозы показывают, что увеличения пропускной способности отделения интенсивной терапии просто недостаточно. Необходимо больше ресурсов для сдерживания эпидемии.

По состоянию на 8 марта Ломбардия была помещена на карантин, и были приняты строгие меры самоизоляции. Это может быть единственным возможным способом сдержать распространение инфекции и позволить разработать ресурсы для излечения болезни.

По состоянию на 10 марта Италия была помещена на карантин, и правительство ввело более строгие меры сдерживания, в том числе строгие меры самоизоляции. Эти меры сдерживания и ответственность отдельных граждан могут замедлить передачу вируса.

В то время как региональные ресурсы в настоящее время располагают достаточными возможностями, центральное итальянское правительство предоставляет дополнительные ресурсы, такие как переводы пациентов с тяжелыми заболеваниями в другие регионы, финансирование неотложной помощи, персонал и оборудование для интенсивной терапии. Цель состоит в том, чтобы гарантировать, что койка-место ICU доступно для каждого пациента, который в нём нуждается. Другие системы здравоохранения должны подготовиться к значительному увеличению спроса на ОИТ во время неконтролируемой вспышки COVID-19. Этот опыт предполагает, что только сеть ICU может обеспечить первоначальный немедленный импульсный отклик, чтобы каждый пациент, нуждающийся в размещении в больнице, мог получить это. Системы здравоохранения, не организованные в совместные сети неотложной помощи, должны работать в едином направлении.